Trenčiansky samosprávny kraj		
oddelenie zdravotníctva a humánnej farmácie 
K dolnej stanici 7282/20A
Trenčín 910 01

Vec: Žiadosť o zmenu v povolení na prevádzkovanie zdrav. zariadenia - právnická osoba
Obchodné meno spoločnosti, sídlo :	....................................................................................................
IČO:					....................................................................................................
Štatutárny orgán – konatelia: .................................................................................................................

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(uviesť meno a priezvisko všetkých konateľov, trvalé bydliská)

Zmluvný vzťah k poisťovniam * nie (priame platby)          	áno (s ktorými zdrav. poisťovňami)  
                                                         .........................................................................................................
Tel. kontakt/mobil:	..........................................................................................................................
E – mail:		..........................................................................................................................
týmto žiadam o zmenu v povolení Trenčianskeho samosprávneho kraja                                       číslo ..................................................... zo dňa .......................
1.	zmena miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia
pôvodné: .....................................................................................................................................................
nové: ........................................................................................................................................................... 
Tel. kontakt do zdravotníckeho zariadenia: ....................................................................................
2.	rozšírenie o ďalšie miesto prevádzkovania
uviesť nové miesto prevádzkovania: .........................................................................................................
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Tel. kontakt do zdravotníckeho zariadenia: ....................................................................................
3.	zmena odborného zamerania (uviesť pôvodný a nový  špecializačný odbor)
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4.	zmena alebo rozšírenie o nový druh činnosti (uviesť pôvodný a nový druh činnosti napr. z ambulancie na polikliniku)
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5.	zmena odborného zástupcu (nový odborný zástupca)
Nový odborný zástupca:
Meno a priezvisko: ....................................................................................................................................
Miesto trvalého/prechodného pobytu: ......................................................................................................
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Dátum narodenia: .................................................. Štátne občianstvo : .............................................
Názov stavovskej organizácie odborného zástupcu:       .......................................................................
Registračné číslo komory odborného zástupcu:              .......................................................................
Tel. č. (odborný zástupca):........................................

V ........................................ dňa .......

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							 	  Podpis žiadateľa